一、《奖励细则》制定的背景是什么？

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。为畅通社会各界举报欺诈骗取医保资金行为，依法及时处理有关举报投诉，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规，结合我市工作实际，制定本细则。

二、制定《奖励细则》的依据是什么？

《中华人民共和国社会保险法》《社会救助暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》和《关于印发新疆维吾尔自治区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法的通知》。

三、《奖励细则》出台的目的是什么？

为了鼓励举报违法违规使用医疗保障基金的行为，动员社会力量参与医疗保障基金监督，促进政府监管和社会监督良性互动，进一步完善我市医疗保障基金监管体系，切实织密基金监管网，维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益。

四、《奖励细则》的适用范围？

举报人向医疗保障行政部门反映经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员、其他组织或个人等涉嫌违法违规使用职工和城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、各类补充医疗保险及优抚对象医疗保险、离休人员统筹医疗费等专项基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本规定。

五、《奖励细则》规定了哪些举报方式？

举报人可通过各级医疗保障行政部门公开的举报受理方式进行举报，可实名举报，也可匿名举报。

六、举报线索符合哪些条件才能予以受理？

（一）涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的规定；（二）属于医疗保障部门监管职责范围；（三）有明确的被举报对象；（四）有涉嫌违法违规行为的具体事实；（五）能够提供相应证据材料。

七、举报人获取奖励须符合哪些条件？

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

八、不予奖励的情形有哪些？

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；（四）举报人身份无法确认或者无法与举报人取得联系；（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序；（六）其他依法依规不予奖励的情形。

九、举报奖励金额如何确定？

举报内容经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失的，对符合奖励条件的举报人按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素给予一定比例的一次性资金奖励，具体奖励标准如下：（一）对于涉及违规使用医保基金行为的，按查实违规使用医保基金5%给予奖励，奖励金额不足500元，按 500元奖励，最高奖励金额不超过 20万元；（二）对于涉及欺诈骗取医疗保障基金移送司法机关立案且追究刑事责任的，按查实欺诈骗取医疗保障基金10%给予奖励，奖励金额不足1000元，按1000元奖励，最高奖励金额不超过20万元。

最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

十、举报奖励如何发放和领取？

举报奖励资金原则上应当使用非现金的方式兑付，按国库集中支付规定办理。医疗保障行政部门在对举报材料核查完毕后进行奖励审批，并在奖励审批通过后联系举报人，通知奖励领取事宜。举报人应当在收到奖励领取通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明、本人银行账户信息领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明、受托人的银行账户信息。医疗保障行政部门在核实举报人身份信息后将举报奖励资金足额打入举报人银行账户。举报人未提供有效联系方式的，视为主动放弃；逾期未领取奖励的，视为主动放弃。

十一、多人、多次举报的，如何发放奖励？

举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励，自行内部分配。

十二、实施时间

自印发之日起实施。

通讯地址：乌鲁木齐市沙依巴克区克拉玛依东街5号乌鲁木齐市医疗保障局

联系电话：0991-7918518

政策文件：乌鲁木齐市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则