关于明确乌鲁木齐市基本医疗保险异地

就医直接结算相关政策的通知

为贯彻落实自治区医保局、财政厅《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（新医保发〔2022〕39号）文件精神，深化基本医疗保险异地就医直接结算改革工作，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，现就有关事项通知如下：

一、乌鲁木齐市基本医疗保险异地就医直接结算政策

（一）异地就医直接结算基金支付政策。跨省和省内异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行乌鲁木齐市规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

（二）明确异地就医备案人员范围。异地长期居住或跨省、省内异地临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。其中异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在乌鲁木齐市统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出异地就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、学习、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员（含未办理转诊手续自行外出就医人员）。

（三）统一异地就医备案有效期限。根据异地就医登记备案申请的范围对象，统一设定合理的备案有效期限。

1.异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”。参保人员办理登记备案后，未申请变更备案信息或参保状态未发生变更的，备案长期有效。原则上6个月内不得变更或取消就医地。

2.临时外出就医人员，实行“一次备案、半年有效”。6个月有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，也可根据实际需要自行取消异地就医备案。备案有效期内已办理入院手续、在有效期满后出院的，超期时间视为备案有效期内。

（四）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员在异地出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构医疗费用可直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的（因住院时间短未及时办理急诊备案或临时外出备案手续的人员）,可以按乌鲁木齐市规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可根据异地就医备案状况纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。

（五）异地长期居住人员可以在备案地和乌鲁木齐市双向享受医保待遇。异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行乌鲁木齐市规定的本地就医时的标准；备案有效期内确需回乌鲁木齐市就医的，可以在乌鲁木齐市享受医保结算服务，执行乌鲁木齐市规定的本地就医时的标准。其中参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住人员备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和乌鲁木齐市双向享受医保待遇。异地长期居住人员符合转外就医规定的，由备案地医疗机构办理转诊转院手续，执行乌鲁木齐市跨统筹区外转诊转院待遇政策。

（六）异地临时外出就医人员报销政策。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例执行乌鲁木齐市相同级别医疗机构报销水平。非急诊且未办理转诊的其他异地临时外出就医人员支付比例降低15个百分点。

二、异地就医直接结算管理服务

（一）规范异地就医备案流程。参保人员跨省、省内异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、新疆医保服务平台APP或乌鲁木齐市医疗保障经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有联网定点医疗机构享受住院费用异地直接结算服务。门诊就医时按照乌鲁木齐市基本医疗保险门诊就医管理规定选择异地联网定点并开通门诊统筹、特药、慢性病等相关统筹支付政策的医药机构就医购药。

（二）规范异地就医备案个人承诺事项。异地安置退休人员异地就医备案需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供居住证明；常驻异地工作人员需提供乌鲁木齐市工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一。暂时无法提供相关材料的，可通过个人承诺办理，并在规定时间内补齐相关材料。异地转诊人员由符合规定的定点医疗机构办理转诊手续。

（三）方便符合条件的参保人员异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过乌鲁木齐市三级定点医疗机构向统筹外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。

（四）规范参保人员持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。联网定点医药机构应做好参保人员的参保身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者，提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。

三、异地就医业务监管和协同管理

（一）健全就医地管理机制。异地就医实行就医地统一管理，医保经办部门应加强医药机构服务管理，在医疗行为监控、费用审核等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。依法依规履行日常管理服务责任，将异地就医管理服务情况纳入经办机构考评内容。

（二）健全就医地监管机制。健全异地就医基金监管机制，积极配合区域协作、联合检查等工作，加强对异地就医直接结算重点地区的监管。压实监管责任，将异地就医直接结算作为日常监管、专项检查等的重点内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。落实监管责任，医保经办部门要定期开展异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。

（三）健全异地就医结算费用监控预警机制。医保经办机构应健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，加强对辖区内异地联网定点医药机构结算费用定期考核、通报、监控和预警，定期开展异地就医结算情况分析，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测。

　　（四）健全异地就医业务协同机制。健全异地就医工作机制，形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升业务协同管理能力，按国家和自治区要求做好异地就医直接结算管理服务工作。

本通知于2023年1月1日起正式实施，原相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

乌鲁木齐市医疗保障局            乌鲁木齐市财政局

                              2022年12月16日

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