乌鲁木齐市经开区（头屯河区）新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息较大事故责任追究和整改措施落实情况评估报告

2022年3月21日9时51分许，经开区（头屯河区）新疆本光电气有限公司发生一起因落地式燃气铸铁锅炉燃烧不充分产生一氧化碳造成的较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，18人受伤，直接经济损失406.3万元。

根据《国务院安委会办公室关于印发生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号）要求，市安全生产消防暨防灾减灾救灾委会办公室组织对乌鲁木齐市经开区（头屯河区）新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息事故开展评估工作，现将事故责任追究和防范措施的落实情况评估工作报告如下：

一、事故评估工作过程

2024年8月，市安全生产委员会办公室组织乌鲁木齐市经开区（头屯河区）、市纪委监委、市城管局、人社局、应急局、总工会，兵团十二师公安局及专家组组成事故评估组。依据《乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息较大事故调查报告》（以下简称《事故调查报告》），制定了《新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息事故整改措施落实工作评估方案》，梳理出行政处罚落实情况、责任追究落实情况、事故防范和整改措施落实情况等评估内容，采取查阅文件、现场检查、听取汇报、座谈问询等方式，深入开展事故评估工作。

在评估过程中，事故评估组先后前往经开区（头屯河区）管委会（人民政府）、市应急局、城管局、经开区（头屯河区）工业园区等部门以及事故发生单位，听取相关汇报，查阅相关资料，重点对事故相关责任单位、企业事故发生后采取的防范和整改措施进行检查评估。

通过上述工作，评估组了解掌握了各单位落实刑事责任追究、党纪政务责任追究、行政处罚、事故防范和整改措施落实情况。

二、事故有关责任人员及责任单位责任追究落实情况

（一）行政处罚落实情况

按照《事故调查报告》中行政处罚处理建议，新疆本光电气有限公司实际控制人，安全生产单位主要负责人赵某信，对事故发生负有主要领导责任，给予上一年收入百分之六十的罚款的行政处罚；对新疆本光电气有限公司给予罚款一百万元人民币的行政处罚。经现场资料检查，赵某信个人行政处罚和新疆本光电气有限公司行政处罚都已落实完毕。

新疆本光电气有限公司纳入安全生产联合惩戒“黑名单”管理，并通过信用中国（乌鲁木齐）平台及市应急管理局门户网站对外公布，加强媒体曝光和社会监督。经现场资料检查，上述惩戒已全部落实完毕。

（二）党纪政务责任追究落实情况

按照《事故调查报告》党纪政务责任追究建议，对时任乌鲁木齐经开区（头屯河区）管委会（人民政府）副主任（副区长）张某英同志给予诫勉处理；对时任经开区（头屯河区）工业园区管理办公室党委副书记、主任李某文同志给予党内警告处分，经现场资料检查，上述党纪政务责任追究已全部落实完毕。

（三）刑事责任追究落实情况尚未完全落实

按照《事故调查报告》移送司法机关处理建议，新疆本光电气有限公司实际控制人，安全生产单位主要负责人赵某信，涉嫌安全生产刑事犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。当前，兵团十二师公安局已经对案件进行立案侦查，并对嫌疑人赵某信采取取保候审的强制措施，案件正在侦办中，下一步将移送起诉至新疆生产建设兵团乌鲁木齐垦区人民检察院。

三、事故防范和整改措施落实情况

按照《事故调查报告》整改防范措施建议，评估组对事故整改防范措施落实情况进行评估。

（一）加强安全生产执法检查力度，落实事故隐患整改。

一是市安全生产委员会办公室印发了《关于切实做好防范一氧化碳中毒工作的紧急通知》（乌安委〔2022〕27号）和《乌鲁木齐市城镇燃气安全排查整治工作实施方案》（乌安委〔2022〕1号）要求各区（县）、各有关部门、各单位采取切实措施，全面排查燃气管网和涉及燃气各领域安全风险隐患，全力以赴抓好防范一氧化碳中毒工作。二是市城市管理行政执法局印发了《关于印发乌鲁木齐市燃气供热领域安全生产大检查工作实施方案的通知》要求全面排查整治事故隐患，对全市范围内568座燃气供热锅炉房（站）及其配套设施；14座燃气门站、5座母站、28座调压站、2座液化气充装站、84座加气站和餐饮场所、农贸市场内燃气报警器的安装进行检查，确保全市燃气与供热行业安全生产形势持续稳定。对83座地下、半地下燃气锅炉房安装一氧化碳报警器，并网停用10座；累计检查供热企业、燃气供热锅炉房310家次，排查整治隐患问题915项。三是市燃气与供热保障服务中心印发了《关于做好春季燃气与供热行业隐患排查工作的通知》加强气象预警预测，认真开展日常管线设施巡检巡查工作，建立隐患台账，制定整改方案，落实整改资金，限期整改；加大执法力度，对破坏燃气管线设施违法行为坚决依法从严查处，并适时通报，增强警示效果。四是经开区（头屯河区）安委办印发《关于全面排查自供暖场所一氧化碳中毒隐患的通知》，召开全区燃气自供暖场所一氧化碳中毒隐患排查整治工作会议，印发《经开区（头屯河区）燃气自供暖场所一氧化碳中毒隐患排查整治实施方案》要求各相关单位全面组织排查辖区采用燃气、燃煤设施自行供热的企业，检查供热设施排烟系统的气密性、排风系统是否正常起运，检查是否存在一氧化碳中毒隐患，引导辖区内使用燃气热水器和燃气供热设施的企业配备一氧化碳测漏仪，并安排专人每天定时巡检，着重检查生活区、办公区。

（二）严格落实安全生产责任制。

经开区（头屯河区）安委办印发《经开区（头屯河区）落实管行业必须管安全 管业务必须管安全 管生产经营必须管安全实施细则》的通知（乌经开安委会〔2022〕8号）建立各部门责任清单。要求各部门、各单位按照“三管三必须”的要求开展工作，对于发生生产安全事故的行业主管部门，提供履职报告、对主管领导开展诫勉谈话。经开区（头屯河区）工业园区管理办公室，一是按照园区安全生产工作实际，配备环境与安全监督科科长一名、园区办调整两名干部、一名雇员及三名临聘工作人员共计7人从事安全生产相关工作。二是配备安全生产日常检查专车一部，避免因园区面积大、企业分散等客观不利因素，确保检查走访及时到位。

落实行业监管责任，持续发挥好11个安全生产专业委员会行业监管作用，切实抓好各行业领域安全生产监管工作。一是严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，健全落实动火作业安全生产责任制，严格落实属地责任和部门监管责任。二是压实企业主体责任，通过教育培训、政策扶持、执法检查、行政处罚等手段，强化上岗人员持证考核和相关负责人安全生产教育工作，切实提高从业人员安全生产意识，激发企业做好安全生产的积极性和主动性，筑牢安全生产的第一道防线。

（三）强化安全生产教育培训。

市安全生产委员会办公室印发《关于切实做好防范一氧化碳中毒工作的紧急通知》（乌安委〔2022〕27号）向群众开展高场次的宣传教育，将具体详细、易于操作、简单明了的防范一氧化碳中毒有关安全知识宣传到户到人,确保群众能够拿到明白纸、看到提醒信息、了解安全知识，做到不漏一户一人。

乌鲁木齐市燃气与供热保障服务中心印发《关于做好春季燃气与供热行业隐患排查工作的通知》要求各燃气企业要突出重点，强化员工一氧化碳中毒预防知识、自救互救常识教育，加大入户安全检查和宣传力度，切实加强防范一氧化碳中毒有关安全知识的宣传。

经开区（头屯河区）工业园区管理办公室督促企业开展一线从业人员安全教育培训，针对燃气设备使用、管理、维护等环节开展相关专项检查，做到检查走访全覆盖、无死角。

（四）充分汲取事故教训。

经开区（头屯河区）安委办在事故发生以后立即印发《关于全面排查自供暖场所一氧化碳中毒隐患的通知》，要求各相关单位全面组织排查辖区采用燃气、燃煤设施自行供热的企业，检查供热设施排烟系统的气密性、排风系统是否正常起运，检查是否有一氧化碳中毒隐患，引导辖区内使用燃气热水器和燃气供热设施的企业配备一氧化碳测漏仪，并安排专人每天定时巡检，着重检查生活区、办公区。

组织区安委会相关成员单位和辖区燃气企业召开全区燃气自供暖场所一氧化碳中毒隐患排查整治工作会议，对事故进行复盘，还原事故发生经过，分析事故发生原因，要求各有关生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，建立完善安全生产责任制体系和隐患排查治理双重预防机制，认真履行安全生产主体责任，全面开展自查自纠，杜绝同类事故再次发生。

同时要求各相关单位落实会议精神，全面排查采用燃气、燃煤设施自行供热的单位、使用燃气热水器的单位，重点排查燃气燃烧设备、器具设施在单位办公住宿场所的情况。

四、总体评估意见

通过事故评估组检查评估，新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息事故整改措施落实到位，责任追究、行政处罚和其他整改措施等得到落实，并举一反三开展了各项工作，达到了消除事故隐患，防范事故发生的目的。

五、存在问题

（一）行业安全监管能力有待进一步提升

各部门执法检查人员对企业存在的风险辨识、安全生产费用提取和使用等法律法规和相关行业标准规范的要求掌握还不够全面，动态检查发现企业存在的安全隐患和问题的能力还有待提高。

（二）企业事故警示教育针对性不强

事故评估组在抽查企业时，发现新疆本光电气有限公司举一反三开展事故警示教育缺乏针对性，生搬硬套《事故调查报告》和事故警示教育会中提出的整改措施建议，未结合实际，建立健全安全管理机构和安全责任体系，完善各项安全管理制度。

六、工作建议

（一）进一步提高政治站位,坚守底线思维、红线意识。

全市各级党委、政府和相关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，以贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》为抓手，进一步严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，把维护人民群众生命财产安全，作为牢固树立“四个意识”、坚决做到“两个维护”的具体举措，坚守底线思维、红线意识，切实扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，不断增强防范化解重大风险能力。

（二）进一步加强行业监管，切实做好自供暖场所一氧化碳中毒的安全管理。

各行业主管部门要切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“党政同责”“一岗双责”的职责，全面加强各自行业领域内的燃气和锅炉使用的安全监管，切实落实安全监管职责，严厉打击违法违规行为。对存在高危作业风险意识不足、风险管控措施不落实、盲目自信、冒险作业等突出问题的，要坚决责令相关责任单位停工整改。加大对企业的日常安全监管力度和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

（三）进一步汲取事故教训，举一反三做好安全生产工作。

全市各区（县）、各部门和各生产经营单位要深刻汲取新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息事故教训，全面做好安全生产工作，特别是燃气和锅炉使用的安全监管工作，要针对暴露出的问题，专题进行研究，落实各项安全责任。要持续发挥好11个安全生产专业委员会行业监管作用，明确各部门整治职责和任务分工，全面推动安全监管水平进一步提升，确保安全生产形势稳定，切实保障人民群众生命财产安全。

（四）进一步提高检查力度，坚决整治执法检查“宽松软”

全市各区（县）、各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》法律法规及规章制度等要求，深入开展安全生产大检查。结合实际，逐条逐项细化工作任务，把责任落实到单位、到岗位、到人头，按照时间节点有序推动落实，确保最硬措施得到最严执行。坚持以“条块结合、全面检查”的方式，深入开展安全生产大检查，督促各企业认真开展风险隐患自查自改自报，做到上下衔接、左右协同，确保大检查全覆盖、无盲区、零死角。

附件：1.问题清单

2.工作建议清单

3.经验做法清单

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附件1

问题清单

一、各部门执法检查人员水平有待进一步提高，对企业动火作业等特殊作业相关法律法规和行业标准掌握度不够，在检查过程中发现安全生产隐患能力不足。

二、事故评估组在抽查企业时，发现新疆本光电气有限公司举一反三开展事故警示教育和安全培训内容缺乏针对性，生搬硬套《事故调查报告》和事故警示教育会中提出的整改措施建议，未结合实际，未健全并落实本单位全员安全生产责任制和安全管理机构、完善各项安全管理制度。

附件2

工作建议清单

一、全市各级党委、政府和相关部门要深入贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示精神，以贯彻落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》为抓手，进一步严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，把维护人民群众生命财产安全，作为牢固树立“四个意识”、坚决做到“两个维护”的具体体现，坚守底线思维、红线意识，切实扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任，不断增强防范化解重大风险能力。

二、各行业主管部门要切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“党政同责”“一岗双责”职责，全面加强各自行业领域内的燃气和锅炉使用的安全监管，切实落实安全监管职责，严厉打击违法违规行为。对高危作业风险意识不足、风险管控措施不落实、盲目自信、冒险作业等突出问题的，要责令相关责任单位坚决停工整改。加大对企业的日常安全监管和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

三、全市各区（县）、各部门和各生产经营单位要深刻汲取新疆本光电气有限公司“3·21”中毒和窒息事故教训，全面做好安全生产特别是燃气和锅炉使用的安全监管工作，要针对暴露出的突出问题，专题进行研究，落实各项安全责任。要持续发挥好11个安全生产专业委员会行业监管作用，，明确各部门整治职责和任务分工，全面推动安全监管水平进一步提升，确保安全生产形势稳定，切实保障人民群众生命财产安全。

四、全市各区（县）、各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及规章制度要求，深入开展安全生产大检查。结合实际，逐条逐项细化工作任务，把责任落实到单位、到岗位、到人头，按照时间节点有序推动落实，确保最硬措施得到最严执行。坚持以“条块结合、全面检查”的方式，深入开展安全生产大检查，督促各企业认真开展风险隐患自查自改自报，做到上下衔接、左右协同，确保大检查全覆盖、无盲区、零死角。